關于規(guī)范市基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理通知

關于進一步規(guī)范市本級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理的通知

各定點醫(yī)療機構(gòu)，參保單位、參保人員:
　　為加強特殊病種門診（以下簡稱特門）管理工作，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療和參保人員就醫(yī)行為，確保統(tǒng)籌基金安全運行，根據(jù)湖南省《關于省直管單位特殊病種門診實行分類管理的暫行辦法》（湘勞社字〔2003〕208 號）規(guī)定，現(xiàn)將有關事項通知如下。
　　一、特門病種范圍及審定費用標準（見附件）
　　二、特門申報管理
　?。ㄒ唬┨亻T申報審批程序
　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員于每年5月、11月的1～10日到市中心醫(yī)院、一醫(yī)院、二醫(yī)院（湘鋼、江南和湘鶴的職工可在本單位職工醫(yī)院）進行特門初審；市人社局醫(yī)療生育保險科組織特殊病種專家鑒定小組進行評審，確定治療方案和限額指標。評審通過后，特門指標下月起生效,11月份評審的下年度元月1日起生效。器官移植術后、尿毒癥透析特門申請不受以上時間限制。
　?。ǘ┨亻T初審要求
　　1.特門初審醫(yī)院醫(yī)師應嚴格按臨床診斷標準進行鑒定。對初審醫(yī)師沒有認真履職、作出虛假認定的，停止醫(yī)保醫(yī)師資格一年，并取消其特門鑒定資格，同時暫停所在醫(yī)院該類特門初審資格，并向社會公示。
　　2.特門申請人不得提供虛假臨床診斷資料進行特門申請，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，本人一年內(nèi)將不得申請此類特門病種。同時，對提供特門虛假診斷依據(jù)的定點醫(yī)療機構(gòu)也相應作出停卡處理。
　　三、特門指標使用規(guī)定
　　特門限額指標按月劃入，當月有效，不累計，過期失效。特門醫(yī)療費用自負段為每月25元，25元以上政策范圍內(nèi)在職人員報銷85%，退休人員報銷90%。住院則相應核減住院期間特門限額指標，不足一個月的按一個月核減，超過一個月不足兩個月的按兩個月核減，依次類推。
　　特殊病種年審于每年10月-12月采取分類、分批進行，具體安排將在特門定點醫(yī)療機構(gòu)進行公告。
　　四、特門定點醫(yī)療機構(gòu)管理
　　（一）定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格執(zhí)行國家、省、市醫(yī)保政策及相關管理規(guī)定，遵守醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定。
　?。ǘ┒c醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)以下違規(guī)行為的，取消特門定點醫(yī)療資格，發(fā)生違規(guī)費用的按醫(yī)療保險管理服務協(xié)議予以扣除。
　　1.未進行人、證、卡查對導致冒名就醫(yī)或壓卡結(jié)算的；
　　2.不按病種發(fā)藥，串換藥品的（拿特門藥品換取其他藥品、食品、保健品、日化用品等）；
　　3.實行開放式藥房的；治療藥品少于1000種的；擺放和銷售“食”“健”字號產(chǎn)品以及生活日用品的；
　　4.代其他醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店刷卡結(jié)算的；
　　5.違規(guī)減免病人自負費用的；
　　6.藥品無正規(guī)進貨渠道的（必須有醫(yī)藥批發(fā)部門正規(guī)的進貨單備查）；
　　7.無執(zhí)業(yè)醫(yī)師（醫(yī)保醫(yī)師）、藥師等相關專業(yè)技術人員在崗執(zhí)業(yè)的；
　　8.沒有按《關于進一步加強定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出管理工作的通知》（潭醫(yī)保函〔2012〕6號）規(guī)定建立健全財務管理制度的。
　　（三）定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)以下違規(guī)行為的，?？ㄏ奁谡?。發(fā)生違規(guī)費用的按醫(yī)療保險管理服務協(xié)議予以扣除。
　　1.醫(yī)師未按規(guī)定及時書寫病歷、處方和就診登記等記錄的；
　　2.結(jié)算單沒有就診人員簽名的（一般不得由其他人員代簽。參保人病情較重、行動不便等特殊情況可由參保人家屬代簽，但必須同時簽寫參保人和參保人家屬姓名，并登記家屬身份證號、聯(lián)系電話）；
　　3.沒有做好醫(yī)療機構(gòu)管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)接口管理，不能保證信息傳輸即時、完整、準確的；
　　4.不能堅持特門藥品微利經(jīng)營的（銷售的所有藥品價格在湖南省縣及縣以上公立醫(yī)療機構(gòu)藥品集中采購中標價格<以湖南醫(yī)藥價格公示網(wǎng) http://www.hnyyjg.com/index.html為參照>的基礎上下浮 5% 以上，特門藥品價格在此基礎上下浮10%以上，政府定價的公立醫(yī)院除外）。
　?。ㄋ模┨亻T醫(yī)療機構(gòu)定點實行動態(tài)管理，并建立年度評審制度，具體辦法另行制定。
　　五、特門就診人員管理
　　1.特門就診人員實行自主擇點就醫(yī)制度，每人可選擇1-2家特門定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并簽訂就醫(yī)協(xié)議，原則上一年一定。
　　2.異地安置人員自辦理異地安置手續(xù)之日起本地特殊病種業(yè)務即予凍結(jié)，異地特門就醫(yī)時原則上按月在異地擇點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)開藥，現(xiàn)金墊付后再到市醫(yī)保局按特門相關規(guī)定報銷。
　　3.出差、探親期間需在異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，必須先行在市醫(yī)保局備案，以確?；睾髨髱r指標有效，特門費用現(xiàn)金墊付后再到市醫(yī)保局按特門相關規(guī)定報銷。
　　4.個人將醫(yī)保病歷本、社會保障卡（醫(yī)保卡）轉(zhuǎn)借他人使用的，取消當年特門待遇，12個月內(nèi)不得重新申請原病種。
　　六、本通知第三條中 “特門醫(yī)療費用自負段為每月25元”自2015年1月1日起執(zhí)行，其他條款自2015年4月1日起執(zhí)行。
 
 
                                                                        

                                                                             湘潭市人力資源和社會保障局

                                                                                          2014年12月25日